Aanvraag hulpmiddelen

Via het aanvraagformulier kunt u een aanvraag doen voor hulpmiddelen in de thuissituatie. Wij nemen op werkdagen diezelfde dag nog contact met u op.

Bij spoedaanvragen buiten kantoortijden verzoeken wij u telefonisch contact op te nemen via 0186-573585.

Aanvraagformulier zorghulpmiddelen

Heeft u vragen of wilt u persoonlijk advies, dan staan wij voor u klaar!

Gegevens aanvrager

Naam aanvrager

Gegevens aanvrager

Ik ben de zorgvrager

Ik ben mantelzorger

Ik ben zorgverlener

Heeft u een AGB/BIG-code? (Dit volstaat als verwijzing)

Nee

Ja

Noteer hier uw BIG/AGB-nummer (Bent u bekend bij ons als aanvrager, dan hoeft u dit niet in te vullen)

Gegevens zorgvrager

Selecteer een optie

Mevrouw

Meneer

Onbekend

Naam zorgvrager

Geboortedatum

Wat is de lengte (cm)?

Wat is het gewicht (in kg)?

Wat is het ziektebeeld/reden van aanvraag?

Straatnaam en huisnummer

Woonplaats

Postcode

Telefoonnummer

Naam contactpersoon

E-mailadres

Telefoonnummer contactpersoon

Gewenste afleverdatum

Wat is het afleveradres?

Op bovenstaand huisadres

Op een afwijkend afleveradres

Overige gegevens

Ik verklaar hierbij dat de informatie die ik heb verstrekt correct is

Ik accepteer de algemene voorwaardenBekijk de voorwaarden

Bedankt voor de aanvraag. Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.

Hoe nu verder

Invullen + versturen aanvraag formulier

Van der Mark neemt binnen 1 werkdag contact met u op

Maken van de aflever of ophaalafspraak

Wij willen u vragen het aanvraag formulier correct en naar waarheid in te vullen. U kunt hulpmiddelen aanvragen voor de thuissituatie (via de zorgverzekering) als eindgebruiker of als mantelzorger, huis(arts) of thuiszorg. Ook kunt u aanvragen doen voor zorginstellingen via de huur.

Na het ontvangen de aanvraag nemen wij binnen één werkdag contact met u op om de aanvraag met elkaar door te nemen.

Na het doorlopen van de aanvraag zullen wij met u de afspraak maken over de levering van de hulpmiddelen of het afhalen van de hulpmiddelen bij ons in de winkel in Numansdorp.