top of page

Aanvraag AD volledig 

Voor een anti decubitus matras en zitkussen moet onze verpleegkundige een indicatie afnemen (duur: circa 5 minuten) om te beoordelen welk type matras/zitkussen het meest passend is voor de zorgvrager.

 

Dit doen wij doorgaans telefonisch. Alleen bent u een zorgprofessional en wilt u de zorgvrager graag ontlasten, maar wel de indicatie doen op een moment dat het voor u uit komt, dan kunt u onderstaande vragenlijst invullen. Onze BIG verpleegkundige zal deze vragenlijst vervolgens  beoordelen en u daar binnen 1 werkdag terugkoppeling op geven.

Aanvraagformulier AD inclusief vragenlijst

Gegevens aanvrager

Functie

Gegevens zorgvrager

Vragen over gezondheidssituatie zorgvrager

Wat wilt u aanvragen?
Heeft de cliënt op dit moment decubitus?
Nee
Nee, maar wel gehad
Ja, categorie I (niet wegdrukbare roodheid)
Ja, categorie II (ontvelling of blaar)
Ja, categorie III (verlies volledige huidlaag)
Ja, categorie IV (verlies volledige weefsellaag)
Ja, ongeclassificeerd (verlies volledige huidlaag, diepte onbekend)
Kan de cliënt zelfstandig transfers maken?
Ja
Nee
Krijgt de cliënt (wond)zorg op bed?
Ja
Nee
Is er al AD van een andere levancier?
Ja
Nee

CBO score lijst

Mentale toestand
Goed
Lusteloos, angstig
Zwaar depressief, verward
Stuporeus, comateus
Neurologie
Geen afwijkingen
Krachtsvermindering
Sensibiliteitsstoornis
Hemiparese, dwarsleasie
Mobiliteit
Goed
Licht beperkt/loopt met hulp
Voornamelijk liggen/zitten
Geheel bedlegerig
Incontinentie
Geen
Af en toe urine
Voor urine/katheter
Geheel incontinent
Voedingstoestand
Goed, gezond gewicht
Verminderde eetlust (gewicht verlies >5% in 6 mnd | >2,5% in 1 mnd)
Sterk verminderde eetlust bij braken/diarree (gewicht verlies >10% in 6 mnd | >5% in 1 mnd)
Geen eetlust, frequent braken/diarree (gewicht verlies >20% in 6 mnd | >10% in 1 mnd)
Voeding
Normale inname
Matige inname, vloeibare voeding
Nauwelijks inname, deels bijvoeding
> 5 dagen geen voeding
Temperatuur
35,5 - 37,5
37,5 - 38,5
38,5 - 39,5
>39 of <35,5
Medicatie
Geen
Corticosteroïden, anticoagulantia, diuretica
Slaapmiddel, pijnstillers, orale antibiotica
Parenterale antibiotica, chemokuur
Anders
Diabetus
Geen
Dieet
Dieet en orale middelen
Dieet en insuline

Telefoon

0186-573585

Email 

bottom of page